L’evoluzione dei sistemi sanitari europei negli ultimi decenni è stata caratterizzata da una progressiva messa in discussione della centralità del ricovero ospedaliero come risposta standard al bisogno di cura. Questo processo non è riconducibile a una singola causa, ma all’interazione tra fattori clinici, tecnologici, demografici ed economici. L’aumento dell’aspettativa di vita e la conseguente crescita della prevalenza di patologie croniche e multimorbidità hanno determinato un incremento della domanda di prestazioni sanitarie, spesso episodiche ma ad alta complessità decisionale. Parallelamente, l’evoluzione delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche ha reso possibile una gestione sempre più rapida e mirata delle condizioni cliniche, riducendo la necessità di osservazione prolungata in regime di degenza. In questo contesto, il ricovero ospedaliero è progressivamente passato dall’essere un prerequisito implicito della sicurezza clinica a una risorsa da utilizzare in modo selettivo, riservata ai casi in cui
il rischio clinico, la complessità assistenziale o la necessità di monitoraggio continuo lo rendano realmente indispensabile. La nozione di appropriatezza si è quindi spostata dal “dove” viene erogata la cura al “come” e “con quali strumenti” viene presa una decisione clinica informata e tempestiva.

La chirurgia ambulatoriale rappresenta il primo ambito in cui questo cambio di paradigma si è consolidato in modo strutturale. L’introduzione di tecniche chirurgiche mini-invasive, l’evoluzione dell’anestesiologia verso approcci a rapido recupero e la standardizzazione dei protocolli perioperatori hanno permesso di eseguire procedure un tempo considerate ad alto impatto organizzativo senza ricorrere alla degenza. Dal punto di vista della tecnica ospedaliera, la chirurgia ambulatoriale ha introdotto un principio chiave: la sicurezza del paziente non è funzione diretta della complessità infrastrutturale, ma dell’adeguatezza del setting rispetto al rischio clinico. Questo principio ha avuto conseguenze rilevanti sulla progettazione degli spazi, sulle dotazioni tecnologiche e sull’organizzazione dei flussi. L’ambulatorio chirurgico non è una “sala operatoria ridotta”, ma un ambiente progettato in funzione di una casistica selezionata, con requisiti impiantistici, logistici e tecnologici proporzionati. La chirurgia ambulatoriale ha inoltre reso evidente il ruolo centrale della selezione del paziente, della continuità assistenziale e della gestione strutturata del follow-up, elementi che diventeranno fondamentali anche nei modelli successivi.

Estensione del modello ambulatoriale ad altre discipline

Il successo della chirurgia ambulatoriale ha favorito l’estensione del modello ambulatoriale ad altre aree cliniche, in particolare alla medicina interna e alle specialità a forte componente diagnostica. Ambulatori ad alta complessità, day service multidisciplinari e percorsi diagnostico-terapeutici concentrati hanno dimostrato che molte condizioni acute o riacutizzazioni di patologie croniche possono essere gestite in modo sicuro senza ricovero, a condizione di disporre di diagnostica tempestiva, competenze specialistiche integrate e criteri decisionali chiari. Dal punto di vista tecnico-organizzativo, questa evoluzione ha ridotto la distinzione tradizionale tra “ambulatoriale” e “ospedaliero”, introducendo un continuum di setting assistenziali differenziati per intensità di cura. In tale continuum, l’elemento discriminante non è la presenza di un letto di degenza, ma la capacità del sistema di prendere decisioni cliniche rapide e supportate da dati oggettivi.

L’area dell’urgenza è stata quella in cui le criticità del modello tradizionale sono emerse con maggiore evidenza. Il progressivo aumento degli accessi ai dipartimenti di emergenza, unito alla riduzione strutturale dei posti letto in molti Paesi europei, ha generato fenomeni di sovraffollamento, permanenze prolungate e ricoveri motivati prevalentemente da esigenze organizzative. In questo contesto, il ricovero ha spesso rappresentato una soluzione di “contenimento” piuttosto che una scelta clinica ottimale. La revisione del modello di emergenza ha quindi richiesto un cambio di prospettiva: separare la necessità di valutazione urgente dalla necessità di degenza. Questo passaggio ha posto le basi concettuali per l’applicazione dei principi ambulatoriali anche all’urgenza, aprendo la strada ai modelli di Ambulatory Emergency Care.

Gli Ambulatory Emergency Care (AEC), noti anche come Same Day Emergency Care (SDEC), rappresentano la formalizzazione di un modello in cui pazienti selezionati con condizioni acute vengono valutati, diagnosticati e trattati nello stesso giorno, con dimissione sicura e presa in carico successiva quando appropriato. Dal punto di vista tecnico, l’AEC non è definito da uno specifico layout architettonico, ma da una sequenza di processi: accesso rapido alla valutazione clinica, disponibilità immediata di diagnostica, integrazione multidisciplinare e criteri strutturati di dimissione. Il passaggio dalla chirurgia ambulatoriale agli AEC è quindi un passaggio di metodo prima che di funzione. In entrambi i casi, il fulcro è la gestione del rischio attraverso selezione, standardizzazione e continuità assistenziale, piuttosto che attraverso l’aumento indiscriminato della complessità infrastrutturale.

Origine e sviluppo degli Ambulatory Emergency Care

Il modello Ambulatory Emergency Care trova la propria origine nel Regno Unito, all’interno del National Health Service, come risposta strutturata a criticità sistemiche emerse in modo progressivo a partire dagli anni Duemila. In particolare, il crescente sovraffollamento dei dipartimenti di emergenza, l’aumento dei costi associati alla degenza ospedaliera e la difficoltà nel garantire percorsi clinici tempestivi per pazienti con condizioni acute a bassa e media complessità hanno reso evidente l’insostenibilità di un approccio basato prevalentemente sul ricovero. In questo contesto, il NHS ha avviato una riflessione organizzativa orientata a separare la necessità di valutazione urgente dalla necessità di ospedalizzazione, ponendo le basi per modelli assistenziali capaci di garantire decisioni cliniche rapide senza ricorrere automaticamente alla degenza. Gli Ambulatory Emergency Care si sono sviluppati come evoluzione strutturata di questa riflessione, integrando principi già consolidati nella chirurgia ambulatoriale e nei percorsi di day service con le specificità dell’urgenza. Il contributo del Royal College of Emergency Medicine è stato determinante nel formalizzare il modello, definendone i criteri clinici, organizzativi e operativi e promuovendo l’adozione degli AEC come componente stabile dei servizi di emergenza. Nel contesto britannico, l’AEC è oggi considerato uno standard organizzativo, integrato nei percorsi del pronto soccorso e misurato attraverso indicatori di performance legati alla gestione in giornata, alla sicurezza e agli esiti clinici. A partire dall’esperienza del Regno Unito, il modello degli Ambulatory Emergency Care ha trovato applicazione anche in altri sistemi sanitari caratterizzati da esigenze analoghe. Nei Paesi nordici, l’elevato livello di integrazione tra ospedale e territorio ha favorito l’adozione di percorsi ambulatoriali per l’urgenza come strumento di continuità assistenziale e di razionalizzazione dei flussi. In contesti extraeuropei come Australia e Canada, modelli assimilabili agli AEC sono stati sviluppati per rispondere alla dispersione geografica, alla pressione sui posti letto e alla necessità di ottimizzare l’accesso alle cure acute. Negli ultimi anni, il concetto di Ambulatory Emergency Care si è progressivamente diffuso anche in Europa continentale, adattandosi a sistemi sanitari con assetti organizzativi e regolatori differenti. Sebbene le modalità di implementazione varino significativamente da Paese a Paese, emerge una convergenza sui presupposti fondamentali del modello: rapidità della valutazione clinica, accesso immediato alla diagnostica, integrazione multidisciplinare e possibilità di dimissione sicura nello stesso giorno. In questo senso, gli AEC rappresentano non un modello esportato in modo rigido, ma un insieme di principi organizzativi declinati in funzione del contesto normativo e strutturale locale.

L’adozione di modelli ambulatoriali e AEC ha un impatto diretto sulla concezione tradizionale della sala operatoria. La sala operatoria “full-spec” è progettata per gestire un’elevata variabilità di casistica, inclusi scenari ad alto rischio e procedure di lunga durata. Questo comporta requisiti stringenti in termini di impianti HVAC, ridondanze, medical gas, integrazione tecnologica e spazi accessori. Al contrario, l’ambulatorio chirurgico e le sale procedure associate a modelli AEC possono essere progettati con requisiti proporzionati alla casistica autorizzata. In ambito europeo non esiste una norma unica che definisca in modo prescrittivo tali ambienti; si fa riferimento a standard tecnici (ad esempio ISO 14644 per la classificazione degli ambienti controllati), linee guida nazionali e requisiti autorizzativi locali. Questo approccio prestazionale consente una maggiore flessibilità progettuale, ma richiede una chiara definizione dei limiti operativi e delle procedure consentite.

Normativa europea e focus sul contesto italiano

A livello europeo, la regolazione degli ambienti chirurgici e procedurali è frammentata. L’Unione Europea interviene principalmente attraverso regolamenti trasversali, come il Medical Device Regulation (MDR), mentre i requisiti strutturali e organizzativi restano di competenza nazionale. In Italia, il riferimento storico è il DPR 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi, integrato da atti di indirizzo della Conferenza Stato-Regioni e da regolamenti regionali che definiscono nel dettaglio le caratteristiche di sale operatorie, ambulatori chirurgici e day surgery. Questa frammentazione normativa rappresenta uno dei principali limiti alla diffusione uniforme dei modelli AEC in Europa, ma al tempo stesso consente adattamenti locali in funzione delle caratteristiche del sistema sanitario e del territorio.

Dotazioni tecnologiche e dispositivi: approccio basato sul rischio

Dal punto di vista delle dotazioni, la differenza tra sala operatoria e ambulatorio chirurgico non può essere espressa in termini di elenco rigido di dispositivi “presenti” o “assenti”. L’approccio corretto, coerente con la normativa europea e con le evidenze cliniche, è quello basato sul rischio. Procedure a bassa complessità, eseguite in anestesia locale o sedazione, non richiedono necessariamente le stesse infrastrutture e dotazioni previste per interventi maggiori in anestesia generale. Questo principio è centrale anche nei modelli AEC, in cui la disponibilità tecnologica è finalizzata alla rapidità decisionale piuttosto che alla gestione di scenari estremi. La progettazione e l’allestimento devono quindi essere coerenti con il profilo di rischio autorizzato, evitando sia l’eccesso sia il difetto di dotazione.

Impatto economico e sostenibilità

Dal punto di vista economico, la differenza tra allestire una sala operatoria ad alta specifica e un ambulatorio chirurgico o una sala procedure AEC è significativa, in particolare per quanto riguarda gli impianti HVAC, le superfici, le validazioni e i costi operativi. Studi di analisi bottom-up mostrano che la complessità infrastrutturale incide in modo rilevante sia sul CAPEX sia sull’OPEX. Pur in assenza di valori univoci a livello europeo, l’esperienza progettuale indica che, a parità di sicurezza clinica per la casistica autorizzata, l’approccio ambulatoriale può comportare una riduzione sostanziale dei costi di investimento e gestione.

Il principale limite alla diffusione degli AEC in Europa non è di natura clinica o tecnologica, ma regolatoria e culturale. L’assenza di una definizione armonizzata di AEC e di ambulatorio chirurgico a livello UE genera incertezza autorizzativa e disomogeneità applicative. Tuttavia, la convergenza dei principi di appropriatezza, sostenibilità e sicurezza suggerisce che questi modelli rappresentino una direzione strutturale dell’evoluzione sanitaria europea.