L’évolution des systèmes de santé européens au cours des dernières décennies s’est caractérisée par une remise en question progressive de la centralité de l’hospitalisation comme réponse standard aux besoins de soins. Ce processus ne peut être attribué à une cause unique, mais résulte de l’interaction de facteurs cliniques, technologiques, démographiques et économiques. L’augmentation de l’espérance de vie et la croissance concomitante de la prévalence des pathologies chroniques et de la multimorbidité ont entraîné une augmentation de la demande de prestations de santé, souvent épisodiques mais associées à une forte complexité décisionnelle. Parallèlement, l’évolution des technologies diagnostiques et thérapeutiques a permis une prise en charge de plus en plus rapide et ciblée des situations cliniques, réduisant la nécessité d’une observation prolongée en hospitalisation.
Dans ce contexte, l’hospitalisation est progressivement passée d’un prérequis implicite de la sécurité clinique à une ressource à utiliser de manière sélective, réservée aux situations dans lesquelles le risque clinique, la complexité de la prise en charge ou la nécessité d’une surveillance continue la rendent réellement indispensable. La notion de pertinence s’est ainsi déplacée du « lieu » de la prise en charge vers le « comment » et les outils permettant de prendre une décision clinique informée et rapide.

La chirurgie ambulatoire constitue le premier domaine dans lequel ce changement de paradigme s’est structuré de manière durable. L’introduction de techniques chirurgicales mini-invasives, l’évolution de l’anesthésie vers des approches à récupération rapide et la standardisation des protocoles périopératoires ont permis de réaliser des interventions auparavant considérées comme fortement consommatrices de ressources sans recourir à l’hospitalisation.
Du point de vue de l’ingénierie hospitalière, la chirurgie ambulatoire a introduit un principe clé : la sécurité du patient n’est pas directement proportionnelle à la complexité infrastructurelle, mais à l’adéquation de l’environnement de soins au risque clinique. Ce principe a eu des conséquences significatives sur la conception des espaces, les équipements technologiques et l’organisation des flux. L’unité de chirurgie ambulatoire n’est pas un « bloc opératoire réduit », mais un environnement conçu en fonction d’une typologie de patients sélectionnée, avec des exigences techniques, logistiques et technologiques proportionnées.
La chirurgie ambulatoire a également mis en évidence le rôle central de la sélection des patients, de la continuité des soins et de la gestion structurée du suivi, éléments qui deviendront essentiels dans les modèles ultérieurs.

Extension du modèle ambulatoire à d’autres disciplines

Le succès de la chirurgie ambulatoire a favorisé l’extension du modèle ambulatoire à d’autres domaines cliniques, en particulier à la médecine interne et aux spécialités à forte composante diagnostique. Les consultations ambulatoires de haute complexité, les services de jour multidisciplinaires et les parcours diagnostico-thérapeutiques concentrés ont démontré que de nombreuses situations aiguës ou les réactivations de pathologies chroniques peuvent être prises en charge en toute sécurité sans hospitalisation, à condition de disposer d’une diagnostique rapide, de compétences spécialisées intégrées et de critères décisionnels clairs.
D’un point de vue technico-organisationnel, cette évolution a atténué la distinction traditionnelle entre « ambulatoire » et « hospitalier », en introduisant un continuum de dispositifs de soins différenciés selon l’intensité de la prise en charge. Dans ce continuum, le facteur discriminant n’est pas la présence d’un lit d’hospitalisation, mais la capacité du système à prendre des décisions cliniques rapides et étayées par des données objectives.

Le champ de l’urgence est celui où les limites du modèle traditionnel sont apparues avec le plus de clarté. L’augmentation progressive des passages aux services d’urgence, combinée à la réduction structurelle du nombre de lits dans de nombreux pays européens, a généré des phénomènes de saturation, de durées de séjour prolongées et d’hospitalisations motivées principalement par des contraintes organisationnelles. Dans ce contexte, l’hospitalisation a souvent constitué une solution de « gestion » plutôt qu’un choix clinique optimal.
La révision du modèle de prise en charge des urgences a donc nécessité un changement de perspective : dissocier le besoin d’évaluation urgente du besoin d’hospitalisation. Cette évolution conceptuelle a posé les bases de l’application des principes ambulatoires au domaine de l’urgence, ouvrant la voie aux modèles d’Ambulatory Emergency Care.

L’Ambulatory Emergency Care (AEC), également appelée Same Day Emergency Care (SDEC), formalise un modèle dans lequel des patients sélectionnés présentant des conditions aiguës sont évalués, diagnostiqués et traités le jour même, avec une sortie sécurisée et une prise en charge ultérieure lorsque cela est approprié.
D’un point de vue technique, l’AEC ne se définit pas par un agencement architectural spécifique, mais par une séquence de processus : accès rapide à l’évaluation clinique, disponibilité immédiate de la diagnostique, intégration multidisciplinaire et critères structurés de sortie. Le passage de la chirurgie ambulatoire à l’AEC constitue ainsi un changement de méthode plus que de fonction. Dans les deux cas, le cœur du modèle réside dans la gestion du risque par la sélection, la standardisation et la continuité des soins, plutôt que par une augmentation indiscriminée de la complexité infrastructurelle.

Origine et développement des Ambulatory Emergency Care (soins d’urgence ambulatoires)

Le modèle d’Ambulatory Emergency Care trouve son origine au Royaume-Uni, au sein du National Health Service, en réponse structurée à des criticités systémiques apparues progressivement à partir des années 2000. La saturation croissante des services d’urgence, l’augmentation des coûts liés à l’hospitalisation et la difficulté à garantir des parcours cliniques rapides pour des patients présentant des conditions aiguës de faible à moyenne complexité ont mis en évidence l’insoutenabilité d’une approche centrée principalement sur l’hospitalisation.
Dans ce contexte, le NHS a engagé une réflexion organisationnelle visant à dissocier la nécessité d’une évaluation urgente de celle d’une hospitalisation, jetant les bases de modèles de soins capables de garantir des décisions cliniques rapides sans recours systématique à l’hospitalisation. L’AEC s’est développée comme une évolution structurée de cette réflexion, en intégrant des principes déjà consolidés dans la chirurgie ambulatoire et les services de jour, tout en tenant compte des spécificités de l’urgence.
Le rôle du Royal College of Emergency Medicine a été déterminant dans la formalisation du modèle, en définissant ses critères cliniques, organisationnels et opérationnels et en promouvant l’adoption de l’AEC comme composante stable des services d’urgence. Au Royaume-Uni, l’AEC est aujourd’hui considérée comme un standard organisationnel, intégrée aux parcours des services d’urgence et évaluée au moyen d’indicateurs de performance liés à la prise en charge dans la journée, à la sécurité et aux résultats cliniques.
À partir de l’expérience britannique, le modèle d’Ambulatory Emergency Care a également été adopté dans d’autres systèmes de santé confrontés à des enjeux similaires. Dans les pays nordiques, le haut niveau d’intégration entre l’hôpital et le territoire a favorisé le développement de parcours ambulatoires pour l’urgence comme outil de continuité des soins et d’optimisation des flux. Dans des contextes extra-européens tels que l’Australie et le Canada, des modèles comparables ont été développés pour répondre à la dispersion géographique, à la pression sur les capacités d’hospitalisation et à la nécessité d’optimiser l’accès aux soins aigus.
Ces dernières années, le concept d’Ambulatory Emergency Care s’est progressivement diffusé en Europe continentale, en s’adaptant à des systèmes de santé présentant des cadres organisationnels et réglementaires différents. Bien que les modalités de mise en œuvre varient considérablement d’un pays à l’autre, une convergence se dessine autour des principes fondamentaux du modèle : rapidité de l’évaluation clinique, accès immédiat à la diagnostique, intégration multidisciplinaire et possibilité de sortie sécurisée le jour même. En ce sens, l’AEC ne constitue pas un modèle exporté de manière rigide, mais un ensemble de principes organisationnels déclinés en fonction du contexte réglementaire et structurel local.

L’adoption de modèles ambulatoires et d’AEC a un impact direct sur la conception traditionnelle du bloc opératoire. Le bloc opératoire « full-spec » est conçu pour gérer une grande variabilité de cas, y compris des situations à haut risque et des interventions de longue durée, ce qui implique des exigences élevées en matière de systèmes HVAC, de redondance, de gaz médicaux, d’intégration technologique et d’espaces annexes.
À l’inverse, les unités de chirurgie ambulatoire et les salles de procédures associées aux modèles AEC peuvent être conçues avec des exigences proportionnées à la typologie de patients autorisée. Au niveau européen, il n’existe pas de norme unique définissant de manière prescriptive ces environnements ; il est fait référence à des normes techniques (telles que l’ISO 14644 pour la classification des environnements contrôlés), à des lignes directrices nationales et à des exigences d’autorisation locales. Cette approche fondée sur la performance permet une plus grande flexibilité de conception, mais nécessite une définition claire des limites opérationnelles et des actes autorisés.

Réglementation européenne et focus sur le contexte italien

Au niveau européen, la réglementation des environnements chirurgicaux et procéduraux est fragmentée. L’Union européenne intervient principalement par le biais de réglementations transversales, telles que le Medical Device Regulation (MDR), tandis que les exigences structurelles et organisationnelles relèvent des compétences nationales.
En Italie, la référence historique est le décret présidentiel du 14 janvier 1997 relatif aux exigences minimales, complété par des actes d’orientation de la Conférence État-Régions et par des réglementations régionales qui définissent en détail les caractéristiques des blocs opératoires, des unités de chirurgie ambulatoire et de la chirurgie de jour. Cette fragmentation réglementaire constitue l’un des principaux freins à la diffusion homogène des modèles AEC en Europe, tout en permettant des adaptations locales en fonction des caractéristiques du système de santé et du territoire.

Équipements technologiques et dispositifs : une approche fondée sur le risque

Du point de vue des équipements, la différence entre un bloc opératoire et une unité de chirurgie ambulatoire ne peut être exprimée sous la forme d’une liste rigide de dispositifs « présents » ou « absents ». L’approche appropriée, conforme à la réglementation européenne et aux données cliniques, est celle fondée sur le risque.
Les procédures de faible complexité, réalisées sous anesthésie locale ou sédation, ne nécessitent pas nécessairement les mêmes infrastructures et équipements que les interventions majeures sous anesthésie générale. Ce principe est également central dans les modèles AEC, où la disponibilité technologique est orientée vers la rapidité de la prise de décision plutôt que vers la gestion de scénarios extrêmes. La conception et l’équipement doivent donc être cohérents avec le profil de risque autorisé, en évitant à la fois le suréquipement et le sous-équipement.

Impact économique et durabilité

D’un point de vue économique, la différence entre l’aménagement d’un bloc opératoire à haute spécification et celui d’une unité de chirurgie ambulatoire ou d’une salle de procédures AEC est significative, notamment en ce qui concerne les systèmes HVAC, les surfaces, les validations et les coûts d’exploitation. Les analyses bottom-up montrent que la complexité infrastructurelle a un impact significatif tant sur les investissements initiaux (CAPEX) que sur les coûts d’exploitation (OPEX).
Bien qu’il n’existe pas de valeurs de référence harmonisées au niveau européen, l’expérience en matière de conception indique que, pour un niveau équivalent de sécurité clinique dans le périmètre autorisé, l’approche ambulatoire peut entraîner une réduction substantielle des coûts d’investissement et de gestion.

La principale limite à la diffusion des modèles AEC en Europe n’est ni clinique ni technologique, mais réglementaire et culturelle. L’absence d’une définition harmonisée au niveau de l’Union européenne de l’Ambulatory Emergency Care et des unités de chirurgie ambulatoire génère une incertitude en matière d’autorisation et une hétérogénéité des applications. Néanmoins, la convergence autour des principes de pertinence, de durabilité et de sécurité suggère que ces modèles constituent une orientation structurelle pour l’évolution future des systèmes de santé européens.