La evolución de los sistemas sanitarios europeos en las últimas décadas se ha caracterizado por una progresiva revisión de la centralidad del ingreso hospitalario como respuesta estándar a la necesidad de atención. Este proceso no puede atribuirse a una única causa, sino a la interacción de factores clínicos, tecnológicos, demográficos y económicos. El aumento de la esperanza de vida y el consiguiente crecimiento de la prevalencia de enfermedades crónicas y de la multimorbilidad han generado una mayor demanda de prestaciones sanitarias, a menudo episódicas pero con una elevada complejidad decisional. Paralelamente, la evolución de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas ha permitido una gestión cada vez más rápida y específica de las condiciones clínicas, reduciendo la necesidad de observación prolongada en régimen de hospitalización.
En este contexto, el ingreso hospitalario ha pasado progresivamente de ser un requisito implícito de la seguridad clínica a convertirse en un recurso que debe utilizarse de forma selectiva, reservado a los casos en los que el riesgo clínico, la complejidad asistencial o la necesidad de monitorización continua lo hagan realmente indispensable. El concepto de adecuación se ha desplazado así del “dónde” se presta la atención al “cómo” y “con qué herramientas” se toma una decisión clínica informada y oportuna.

La cirugía ambulatoria representa el primer ámbito en el que este cambio de paradigma se ha consolidado de manera estructural. La introducción de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la evolución de la anestesiología hacia enfoques de rápida recuperación y la estandarización de los protocolos perioperatorios han permitido realizar procedimientos que antes se consideraban de alto impacto organizativo sin recurrir al ingreso hospitalario.
Desde el punto de vista de la ingeniería hospitalaria, la cirugía ambulatoria ha introducido un principio clave: la seguridad del paciente no es una función directa de la complejidad infraestructural, sino de la adecuación del entorno asistencial en relación con el riesgo clínico. Este principio ha tenido consecuencias relevantes en el diseño de los espacios, en las dotaciones tecnológicas y en la organización de los flujos. El ambulatorio quirúrgico no es un “quirófano reducido”, sino un entorno diseñado en función de una casuística seleccionada, con requisitos técnicos, logísticos y tecnológicos proporcionales.
La cirugía ambulatoria también ha puesto de manifiesto el papel central de la selección del paciente, de la continuidad asistencial y de la gestión estructurada del seguimiento, elementos que serán fundamentales también en los modelos posteriores.

Extensión del modelo ambulatorio a otras disciplinas

El éxito de la cirugía ambulatoria ha favorecido la extensión del modelo ambulatorio a otras áreas clínicas, en particular a la medicina interna y a las especialidades con un fuerte componente diagnóstico. Los ambulatorios de alta complejidad, los servicios de día multidisciplinares y los recorridos diagnóstico-terapéuticos concentrados han demostrado que muchas condiciones agudas o reagudizaciones de patologías crónicas pueden gestionarse de forma segura sin hospitalización, siempre que se disponga de diagnóstico oportuno, competencias especializadas integradas y criterios claros de toma de decisiones. Desde el punto de vista técnico-organizativo, esta evolución ha reducido la distinción tradicional entre “ambulatorio” y “hospitalario”, introduciendo un continuum de entornos asistenciales diferenciados por intensidad de atención. En este continuum, el elemento discriminante no es la presencia de una cama de hospitalización, sino la capacidad del sistema para tomar decisiones clínicas rápidas y basadas en datos objetivos.

El área de urgencias es aquella en la que las limitaciones del modelo tradicional se han manifestado con mayor claridad. El aumento progresivo de los accesos a los servicios de urgencias, unido a la reducción estructural del número de camas en muchos países europeos, ha generado fenómenos de saturación, estancias prolongadas e ingresos motivados principalmente por necesidades organizativas. En este contexto, el ingreso hospitalario ha representado a menudo una solución de “contención” más que una elección clínica óptima.
La revisión del modelo de atención urgente ha requerido, por tanto, un cambio de perspectiva: separar la necesidad de evaluación urgente de la necesidad de hospitalización. Este paso ha sentado las bases conceptuales para la aplicación de los principios ambulatorios también en el ámbito de la urgencia, abriendo el camino a los modelos de Ambulatory Emergency Care.

La Ambulatory Emergency Care (AEC), también conocida como Same Day Emergency Care (SDEC), formaliza un modelo en el que pacientes seleccionados con condiciones agudas son evaluados, diagnosticados y tratados en el mismo día, con alta segura y seguimiento posterior cuando está indicado.
Desde el punto de vista técnico, la AEC no se define por un layout arquitectónico específico, sino por una secuencia de procesos: acceso rápido a la evaluación clínica, disponibilidad inmediata de diagnósticos, integración multidisciplinar y criterios estructurados de alta. El paso de la cirugía ambulatoria a la AEC es, por tanto, un cambio metodológico antes que funcional. En ambos casos, el eje central es la gestión del riesgo mediante selección, estandarización y continuidad asistencial, más que mediante un incremento indiscriminado de la complejidad infraestructural.

Origen y desarrollo de la Ambulatory Emergency Care 

El modelo de Ambulatory Emergency Care (atención ambulatoria de urgencias) tiene su origen en el Reino Unido, dentro del National Health Service, como respuesta estructurada a criticidades sistémicas que emergieron progresivamente a partir de los años 2000. El creciente colapso de los servicios de urgencias, el aumento de los costes asociados a la hospitalización y la dificultad para garantizar recorridos clínicos oportunos a pacientes con condiciones agudas de baja y media complejidad pusieron de manifiesto la insostenibilidad de un enfoque centrado predominantemente en el ingreso.
En este contexto, el NHS inició una reflexión organizativa orientada a separar la necesidad de evaluación urgente de la necesidad de hospitalización, sentando las bases de modelos asistenciales capaces de garantizar decisiones clínicas rápidas sin recurrir automáticamente al ingreso. La AEC se desarrolló como una evolución estructurada de esta reflexión, integrando principios ya consolidados en la cirugía ambulatoria y en los servicios de día con las especificidades de la urgencia.
El papel del Royal College of Emergency Medicine fue determinante en la formalización del modelo, al definir sus criterios clínicos, organizativos y operativos y promover la adopción de la AEC como componente estable de los servicios de urgencias. En el contexto británico, la AEC se considera hoy un estándar organizativo, integrado en los recorridos del servicio de urgencias y evaluado mediante indicadores de desempeño relacionados con la gestión en el mismo día, la seguridad y los resultados clínicos.
A partir de la experiencia del Reino Unido, el modelo de Ambulatory Emergency Care ha encontrado aplicación también en otros sistemas sanitarios con necesidades similares. En los países nórdicos, el alto nivel de integración entre hospital y territorio ha favorecido la adopción de recorridos ambulatorios para la urgencia como herramienta de continuidad asistencial y racionalización de los flujos. En contextos extraeuropeos como Australia y Canadá, se han desarrollado modelos similares para responder a la dispersión geográfica, la presión sobre las camas hospitalarias y la necesidad de optimizar el acceso a la atención aguda.
En los últimos años, el concepto de Ambulatory Emergency Care se ha difundido progresivamente también en la Europa continental, adaptándose a sistemas sanitarios con marcos organizativos y regulatorios diferentes. Aunque las modalidades de implementación varían significativamente de un país a otro, se observa una convergencia en los principios fundamentales del modelo: rapidez en la evaluación clínica, acceso inmediato a la diagnóstica, integración multidisciplinar y posibilidad de alta segura en el mismo día. En este sentido, la AEC no representa un modelo exportado de forma rígida, sino un conjunto de principios organizativos adaptados al contexto normativo y estructural local.

La adopción de modelos ambulatorios y de AEC tiene un impacto directo en la concepción tradicional del quirófano. El quirófano de alta especificación está diseñado para gestionar una elevada variabilidad de casuística, incluidos escenarios de alto riesgo y procedimientos de larga duración, lo que implica requisitos exigentes en términos de sistemas HVAC, redundancias, gases medicinales, integración tecnológica y espacios auxiliares.
Por el contrario, los ambulatorios quirúrgicos y las salas de procedimientos asociadas a modelos AEC pueden diseñarse con requisitos proporcionales a la casuística autorizada. En el ámbito europeo no existe una normativa única que defina de forma prescriptiva estos entornos; se recurre a estándares técnicos (por ejemplo, ISO 14644 para la clasificación de ambientes controlados), guías nacionales y requisitos autorizativos locales. Este enfoque basado en el desempeño permite una mayor flexibilidad de diseño, pero requiere una definición clara de los límites operativos y de los procedimientos permitidos.

Normativa europea y enfoque en el contexto italiano

A nivel europeo, la regulación de los entornos quirúrgicos y procedimentales es fragmentada. La Unión Europea interviene principalmente mediante regulaciones transversales, como el Medical Device Regulation (MDR), mientras que los requisitos estructurales y organizativos siguen siendo competencia nacional. En Italia, la referencia histórica es el DPR de 14 de enero de 1997 sobre los requisitos mínimos, integrado por documentos de orientación de la Conferencia Estado-Regiones y por normativas regionales que definen en detalle las características de los quirófanos, los ambulatorios quirúrgicos y la cirugía de día. Esta fragmentación normativa constituye uno de los principales límites para la difusión homogénea de los modelos AEC en Europa, aunque al mismo tiempo permite adaptaciones locales en función de las características del sistema sanitario y del territorio.

Dotaciones tecnológicas y dispositivos: enfoque basado en el riesgo

Desde el punto de vista de las dotaciones, la diferencia entre quirófano y ambulatorio quirúrgico no puede expresarse mediante una lista rígida de dispositivos “presentes” o “ausentes”. El enfoque correcto, coherente con la normativa europea y con la evidencia clínica, es el basado en el riesgo. Los procedimientos de baja complejidad, realizados con anestesia local o sedación, no requieren necesariamente las mismas infraestructuras y dotaciones previstas para intervenciones mayores con anestesia general. Este principio es central también en los modelos AEC, donde la disponibilidad tecnológica está orientada a la rapidez en la toma de decisiones más que a la gestión de escenarios extremos. El diseño y el equipamiento deben ser, por tanto, coherentes con el perfil de riesgo autorizado, evitando tanto el exceso como la insuficiencia de dotación.

Impacto económico y sostenibilidad

Desde el punto de vista económico, la diferencia entre equipar un quirófano de alta especificación y un ambulatorio quirúrgico o una sala de procedimientos AEC es significativa, especialmente en lo que respecta a los sistemas HVAC, las superficies, las validaciones y los costes operativos. Los estudios de análisis bottom-up muestran que la complejidad infraestructural incide de manera relevante tanto en el CAPEX como en el OPEX.
Aunque no existen valores de referencia unificados a nivel europeo, la experiencia en diseño indica que, a igualdad de seguridad clínica para la casuística autorizada, el enfoque ambulatorio puede conllevar una reducción sustancial de los costes de inversión y gestión.

El principal límite para la difusión de los modelos AEC en Europa no es de naturaleza clínica o tecnológica, sino regulatoria y cultural. La ausencia de una definición armonizada a nivel de la UE de la Ambulatory Emergency Care y del ambulatorio quirúrgico genera incertidumbre autorizativa y una aplicación heterogénea. No obstante, la convergencia en los principios de adecuación, sostenibilidad y seguridad sugiere que estos modelos representan una dirección estructural en la evolución futura de los sistemas sanitarios europeos.